2024년 맑은누리팀 동호회지원 신청서

1. 동호회 정보

동호회명			모임 대표자명
			연락처
활동주제
활동목적
진행장소
활동계획	회기	활동예정일 및 시간	활동내용
	1	4월 26일 10시
	2	5월 13일 10시
	3	6월 06일 10시
	4	7월 24일 10시
	5	8월 05일 10시
	6	9월 05일 10시
진행예산	- 식사비 10,000원 × 6명 × 2회 = 120,000원 - 물품구입 40,000원 × 2회 = 80,000원 총 예산 : 200,000원
기금 신청 방법	■ 모임대표자
	은행명: 계좌번호: 입금주:

2. 참여자 인적사항

연번	이름	주소(동까지만)	생년월일	성별	연락처	장애여부	역할
1	김동문	동대문구 휘경동	790209	여	010-0000-1000	지체장애	대표
2							총무
3							회원
4							회원
5							회원
6							회원

※ 반드시 모임대표자를 선정해 주시기 바라며 또한 각 구성원들의 역할을 작성바랍니다.

<개인정보 동의서>

※ [공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제4조, 제5조] 및 [개인정보보호법 제15조, 제17조, 제18조]에 의거, 귀 기관이 본인으로부터 취득한 정보 및 기존에 제공되었던 정보를 동문장애인복지관이 활용하는데 동의합니다.

▶ (개인정보 수집, 활용목적) 이용자 등록 및 관리, 새로운 서비스 및 정보 안내, 사업 내 보관, 프로그램 등의 서비스와 수납 서비스 제공, 외부지원사업 시 자료 제공 및 결과보고(보건복지부, 동대문구청, 서울시청 등)

▶ (수집하고자 하는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주민등록번호(여행자보험 가입시), 연락처, 장애명 등

▶ (개인정보의 제3자 제공) 감독기관, 후원기관, 연계기관의 사업목적 내의 제공

※ 위 정보 수집·활용·제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 복지관 프로그램 이용에 제한이 있습니다.                                                                【 □ 동의      □ 미동의 】

<초상권 사용 동의서>

※ 본인(이하 ‘이용자’)은 본인이 촬영된 사진 및 영상에 대해 동문장애인복지관이 본인의 초상권을 사용하는데 동의합니다.

▶ (초상권의 사용목적) ‘동문장애인복지관 사업’의 감독․후원․연계기관의 사업목적 내의 제공, 홍보 등에 활용

▶ (초상권의 사용처) 복지관 홈페이지, 페이스북, 인스타그램, 밴드 등 온라인 SNS 플랫폼 및 감독․후원․연계기관

▶ (초상권 사용범위) ‘동문장애인복지관’은 ‘이용자’의 인격을 침해하지 않는 범위 내에서만 저작물 편집 및 후보정할 수 있으며, ‘이용자’는 이에 동의합니다. 또한 저작물 저작권이 ‘동문장애인복지관’에게 있음을 인정합니다.

▶ (초상권의 효력) ‘이용자’는 초상권에 대해 동의하여 사용된 본 초상권은 철회가 불가하며, ‘이용자’가 초상권 사용동의를 장래에 대하여 해지를 요청할 때까지 ‘동문장애인복지관’은 사용할 수 있으며, 이에 대하여 ‘이용자’는 금전적 청구를 할 수 없다.                                                       【 □ 동의      □ 미동의 】

※ 만 14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자의 경우 반드시 법적대리인의 동의 필요

[법정대리인 동의서] 본인은 법정대리인으로 서비스 이용 신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
이용자와의 관계

위와 같이 기금을 신청합니다.

2024년     월     일

신청자(동의자) 성명 :           (서명)

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